引言:本文写于十年前,获得近50万的阅读量。虽近年来乳腺癌诊疗手段日新月异,但评价体系基本框架依然未变,现根据2021版CACA-CBCS指南进行微调整修改并引用部分指南精要版截图。临床上,经常遇到乳腺癌患者及家属询问病情的严重程度及存活多久等类似问题,实际上,这是一个非常复杂的问题,由于采用不同的标准、治疗依据及认识角度,乳腺癌有许多分类方法及预后判断标准。临床上制定治疗方案及预后判断需结合各类分型方法,做出个体化整体评估。一、经典的TNM分期 基本架构是根据肿瘤大小(简称T),淋巴结是否转移及转移数目(简称N),及是否有远处器官转移(简称M)等三者综合分析TNM以决定乳癌的分期。TNM这种基于肿瘤解剖病理分期对于预测肿瘤的复发转移价值不可低估,是临床上成熟的风险评估指标。原发肿瘤(T)分期:Tx 原发肿瘤情况不详(已被切除)。T0 原发肿瘤未扪及。Tis 原位癌(包括小叶原位癌及导管内癌),Paget病局限于乳头,乳房内未扪及块物。T1 肿瘤最大径小于2Cm。T2 肿瘤最大径2~5crn。T3 肿瘤最大径超过5cm。T4 肿瘤任何大小,直接侵犯胸壁和皮肤(包括炎性乳腺癌)。区域淋巴结(N)分期:N0 区域淋巴结未扪及。Nx 区域淋巴结情况不详(以往已切除)。 N1 同侧腋淋巴结有肿大,可以活动。N2 同侧腋淋巴结肿大,互相融合,或与其他组织粘连。N3 同侧内乳淋巴结有转移、同侧锁骨下、上淋巴结转移。远处转移(M)分期:Mx 有无远处转移不详。M0 无远处转移。M1 远处转移。二、实用的临床分期根据不同的TNM组合可以组成临床不同分期,常分为1期、2期、3期、4期,也可通俗称之早期、中期、局部晚期、晚期(转移性),也是临床医生向患者及家属解释病情最常用的分期。三、病理学分类与组织学分级 乳腺癌病理组织形态较为复杂,类型众多,而且往往在同一块癌组织中,甚至同一张切片内可有两种以上类型同时存在。每种类型乳腺癌综合治疗方法及预后不同,临床制定治疗方案亦需结合病理类型及组织学分级。目前国际、国内的乳癌病理分类,在实际应用中尚未完全统一。 (一)常见病理学基本分类非浸润性癌 ①导管内癌(癌细胞未突破导管壁基底膜)②小叶原位癌(癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜) ③导管内乳头状癌 ④乳头湿疹样乳腺癌。此型属早期,预后较好。 浸润性癌 ⑴. 浸润性特殊癌:乳头状癌、髓样癌(伴大量淋巴细胞浸润)、小管癌(高分化腺癌)、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。此型分化一般较高,预后尚好。⑵.浸润性非特殊癌:包括浸润性导管癌(临床上最为常见类型)、浸润性小叶癌、硬癌、髓样癌(无大量淋巴细胞浸润)、单纯癌、腺癌等。此型一般分化低,预后较上述类型差,且是乳腺癌中最常见的类型,占80%,但判断预后尚需结合疾病分期等因素。其它罕见癌。 (二)组织学分级标准 肿瘤的组织学分级与患者预后的关系早已引起肿瘤学家的重视。乳腺癌的分化程度与预后有十分密切的关系。 乳腺癌组织学分级主要从以下3个方面进行评估。 1.腺管形成的程度。2.细胞核的多形性。3.核分裂计数。 我国常见恶性肿瘤诊治规范的分级标准: 1.腺管形成的程度 ①有多数明显腺管为1分。 ②有中度分化腺管为2分。③细胞呈实性片块或条索状生长为3分。 2.细胞核大小、形状及染色质不规则 ①细胞核大小、形状及染色质一致为1分。 ②细胞核中度不规则为2分。③细胞核明显多形性为3分。 3.染色质增多及核分裂相(×400) ①1/10HPF为1分。②2~3/10HPF为2分。③>3/10HPF为3分。 乳腺癌组织学分级以上述标准的3项指标所确定的分数相加得分分:3~5分为 I级 (分化好),6~7分为 Ⅱ级 (中等分化),8~9分为 Ⅲ级 (分化差)。四、分子分型(以基因水平为基础的新分类)近二十年来,基于DNA微阵列技术和多基因RT-PCR定量检测的方法对乳腺癌进行的分子分型来预测乳腺癌的复发转移风险及其对治疗的反应,目前常将基因芯片技术的分子亚型和免疫组织化学结合起来,临床上可将乳腺癌划分为4类:Luminal A 型 (ER+/PR+,HER-2-) 、Ki67低表达、Luminal B 型 (ER+/PR+,HER-2+、Ki67高表达)、HER-2+ 型 (ER-/PR-/HER-2+)和三阴性/Basal-like型 /TNBC(ER-/PR-/HER-2-)。由于不同分子亚型乳腺癌的临床表现、治疗反应、复发风险和生存期不尽相同,目前浸润性乳腺癌的临床治疗方案主要依据分子分型而个体化制定。五、危险度分级 (乳腺癌术后复发风险评估)根据患者年龄、肿瘤大小、激素受体状态、肿瘤细胞分级、脉管瘤栓、HER2状态、淋巴结状态,2007年St.Gallen专家共识首次将其分为低、中、高危复发风险人群,为临床医师选择合适的治疗方案提供了临床病理学依据。低度:淋巴结阴性,并同时具备以下6条:标本中病灶大小(pT)≤2 cm;分级1级;瘤周脉管未见肿瘤侵犯;ER和(或)PR表达;HER-2基因没有过度表达或扩增;年龄≥35岁;中度:淋巴结阴性,并以下6条至少具备1条:标本中病灶大小(pT)>2 cm;分级Ⅱ~Ⅲ级;有瘤周脉管肿瘤侵犯;ER和PR缺失;HER-2基因过度表达或扩增;年龄<35岁;淋巴结1-3枚阳性,并未见HER-2基因过度表达和扩增且ER和(或)PR表达;高度:淋巴结1-3枚阳性,HER-2基因过度表达或扩增或ER和PR缺失;淋巴结≥4枚阳性。综上所述,治疗方案制定和预后生存评估是非常复杂的综合系统性判断,需要专业医师根据上面五个不同维度方面进行综合分析判断,同时还需要结合病人具体全身情况、经济状况和治疗意愿等诸多因素进行考量,可见具有非常专业性和复杂性。故患者及家属有时不必咬文嚼字或按图索骥或一知半解,积极主动配合临床专业医师,完成规范性个体化的综合治疗才是根本之道,也是生存之道。
乳腺的器械检查中,彩超和钼靶占了绝大部分,说是乳腺外科的两大支柱技术也不为过。磁共振和乳管镜等使用的广泛性远远不能与此二者相提并论。然而,相当一部分患者对此这两者技术有很多误解。比如:常有患者问钼靶和彩超哪一个检查手段更好;也有一些患者对于自己的钼靶和彩超检查结果不一致大感困惑;还有些认为哪个技术价钱贵就是好的技术;也有人认为医生两个检查都开出来是医生和医院想赚钱;不少人因为有辐射伤身体而对钼靶敬而远之。等等,不一而足。一,超声的技术特点超声是通过探头发射超声波被乳腺组织反射回来后的回声特点来诊断乳腺病情的。它有如下特点: 1,反映的是乳腺组织及其病变的声学特性,因此对囊肿等液体病灶甚为敏感;但对于低回声的组织区分能力不强,如纤维腺瘤、小叶增生和乳腺癌都是低回声,只能主要根据边界及形态等来诊断。可以通过多普勒效应,以彩色信号显示血流,观察病灶血液供应情况。有此功能的B超就称之为彩超。 2,是断层图像,这一点类似磁共振和CT,在看小病灶时候非常敏感,容易有假阳性,而假阴性很少,一个经验丰富的B超医生会显著减少假阳性的机会。B超观察肿块虽然敏感,总有极限,即便最好的B超机也很难看到2mm以下的病灶。 3,目前还有三维重建成像、弹性成像和造影增强对比成像等新技术,观察病灶和乳腺组织的硬度变化、空间关系和血管分布,了解病灶和组织的质地变化和血流灌注情况,帮助完善诊断。但目前这些新技术的价值有限,组织和病灶的回声特点依然是最主要的诊断依据 4,诊断的价值受超声医生的经验影响较大,具有相当大的主观性。决定一次超声检查报告的质量,医生的经验是否丰富远比机器的是否先进更重要。就如书法家的书法好,主要不是因为用的毛笔好。同一个患者,相同时间,不同的超声医生检查的结果可能差异甚大。对于一个经验丰富的B超医生给出的诊断报告,我个人认为不输于磁共振报告。 5,对身体无伤害。二,钼靶技术的技术特点钼靶是通过钼金属产生的“软”X线穿透组织后的成像来诊断病情的。有如下特点: 1,反映的是乳腺组织及其病变的透X线的特性,对钙化极其敏感,诊断效率甚至高于磁共振。也比较擅长观察结构扭曲,两侧乳腺是否对称。 2,不是断层图像,X线穿透方向上的所有组织的影像都叠加在一起,三维立体的乳腺被“活生生”的压缩成了两维的平面图。一些小病灶就会“淹没”在这种叠加后的透射图里,因此钼靶检查小病灶有先天缺陷,效力较差,对于一些乳腺致密而结节太小的,甚至看不到,出现假阴性。中国人的乳腺偏致密,这个缺点尤其突出。 3,另一方面,叠加后的透射图有时候由于射线所经路径上的组织大多高密度,结果在图像上出现肿块的假阳性,这种现象常常在斜位和轴位中的另一张图像上发现不了肿块,所以一定要拍不同角度的两张图像,就是这个道理。即便如此,假阴性和假阳性仍然很多,多到几乎可以认为钼靶显示的小结节或致密灶是没有价值的。 观察小的结节是B超和磁共振这类断层影像擅长的领域,却是钼靶最大的缺陷!也基于此,把钼靶显示的结节和b超显示的结节比较是没有必要的,也是不合理的,类似“鸡同鸭讲”。 4,出现一些新技术:为了克服钼靶对致密乳腺穿透能力较弱的特点,出现了钼铑双靶摄像,铑靶对乳腺组织的穿透能力较强,有利于对致密或/和较厚乳腺的检查。TOMO技术,是一定角度范围内的一组低剂量断层扫描投影数据,可重建出与普通钼靶平面平行的任意层面的乳腺X线影像,得到层厚为lmm的乳腺断层融合图像。说白了就是部分实现了断层扫描功能,一定程度上有利于小病灶的发现。TOMO图像重建技术是CT和磁共振这些断层扫描技术的前身或雏形。普通X线可以发展为CT,钼靶这种软射线的强度不够,难以发展为钼靶CT,只能做到TOMO扫描。因此也只是低水平的断层扫描功能,没有实现钼靶检查能力的实质性飞跃。5,有一定的辐射量,但也不必谈辐射就色变。一次钼靶拍四张图片的辐射量是一次胸片的一半左右,间隔半年以上几乎没有危害。年轻患者的乳腺受影响要大些,且往往腺体致密,钼X线穿透能力较差,诊断效力下降,所以40周岁以下(也有说35周岁以下的)一般不建议检查钼靶。6,不少患者反映,拍摄钼靶时很疼痛。其实,在小叶增生的活动期,医生的手触压都可能很痛的患者,钼靶机器的加压板夹紧乳腺自然会更疼些,选择小叶增生静止期或药物治疗后疼痛已不明显的时候检查,一般就不会很疼痛了。三,两种技术的共同点这两种技术都逐步采用了BI-RADS分级系统,越发规范了,这为病变制定诊疗原则提供了有力依据。两种技术也都可疑作为活检病理诊断的引导工具,如彩超下细针穿刺、核芯针穿刺和微创旋切活检;钼靶下钩线定位切开活检或微创旋切活检。四,两种技术不能互相代替,优势互补从上面的叙述可以看出,这是两种完全不同的检查手段,反映的是乳腺组织及其病变的不同方面,各有优缺点,不能互相代替。这两种技术具有很好的互补性,如彩超看小病灶优于钼靶,而钼靶看钙化优于彩超;彩超看细微病变敏感性有余,而特异性不足,钼靶看宏观的结构扭曲和组织对称性方面更胜一筹。所以有些时候是需要双剑合璧,两种技术同时检查。或一种检查发现可疑情况无法确定,需要再做另一种检查来共同诊断的。如果一种技术全面超越另一种技术,则后者失去了存在的价值,会被逐渐淘汰的。五,选择检查手段的原则医生的问诊和触诊是做出辅助检查选择的主要依据,但没有严格的定量化的指标。一般来说,触诊发现乳腺结节感明显者倾向选择彩超,如增厚程度较轻、或怀疑有钙化倾向选择钼靶;年轻患者倾向选择彩超,年级大的患者选择钼靶更多些;等等。很多情况下需要两种手段同时应用,互相参照,综合判断。这里也就可疑回答前面列出的患者的一些疑问了,没有哪一个手段更好,只有更适合些;因为两个技术的检查侧重点不同,检查结论,甚至BI-RADS分级不一致就不足为奇了。这时候就要靠医生结合病史、体格检查等信息综合判断。结论完全一致倒是理论上很奇怪,事实上也很少见的。彩超和钼靶是非常有用的工具,没有它们对于乳腺临床简直是不可想象的。但所有的器械检查,都只是辅助检查,是医生的辅助手段,而不是可以代替医生,把医生给边缘化了。这种“维工具论”的错误倾向目前广泛存在医患双方,要予以纠正。本文系孙建医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
乳腺增生是女性的常见病,但是饮食与乳腺增生之间的关系常常被女性所忽略。 乳腺增生食疗中病人应吃低脂肪并富含维生素的饮食,保持营养搭配均衡。这是因为膳食和营养对乳腺疾病起着特殊的催化作用。摄入过高的脂肪和动物蛋白以及饮食无节制造成的肥胖,促进了人体内某些激素的生成和释放,会刺激乳房腺体上皮细胞过度增生,这是乳腺疾病的重要成因之一。同时,高脂肪饮食是导致乳腺癌的危险因素。国际性的调查表明,凡是脂肪摄入量较高的国家,乳腺癌的发病率也高。在西方发达国家如美国、加拿大的发病率很高。随着我国国民经济发展,人民生活水平的提高,乳腺癌的发病率也在呈逐年上升的趋势,大中城市尤为突出。 乳腺增生食疗要注意哪些?平时要多吃白菜、豆制品、海带、鱼类、酸奶。白菜里含有一种化合物,约占白菜重量的1%,能帮助分解雌激素。豆制品则含有异黄酮,能有效抑制乳腺癌的发生。鱼类含有一种能够有效抑制癌细胞生长和增殖的不饱和脂肪酸,对预防乳腺癌常有助益。海带不但是家常食品,同时也具有较高的医疗价值,对辅助治疗乳腺增生能起到一定的疗效作用。海带含有大量的碘,碘可以刺激垂体前叶黄体生成素,促进卵巢滤泡黄体化,从而使雌激素水平降低,恢复卵巢的正常机能,纠正内分泌失调,消除乳腺增生的隐患。酸奶能减少脂肪的吸收,每天喝一瓶酸奶的妇女,患乳腺癌的危险性比不喝酸奶的人低。另外,红薯中含有抗癌物质去氢表雄酮,可以抑制乳腺癌的滋长。此外,玉米、食用菌类、海藻类、大蒜、西红柿、橘类和浆果类水果等也有类似的作用。 多进食富含纤维素的蔬菜,在摄入高膳食纤维时,由于纤维可以影响胃的排空、小肠的吸收速度以及食物经过消化道的时间,促使脂肪吸收减少,脂肪合成受到抑制,就会使激素水平下降,从而可以有利于乳腺增生疾病的恢复。乳腺增生食疗中要少食咖啡、可可、巧克力,这类食物中含有大量的黄嘌呤,会促使乳腺增生,因此,女士们应少吃这类食品。饮酒也被认为是乳腺病的大敌。有研究发现,女性每天饮白酒,患乳腺肿瘤的机会大幅度增加。此外,女性不能滥用含雌激素类的保健品或长期使用美容化妆品、健美隆乳的丰乳保健品以及更年期妇女长期过量使用雌激素,都被认为是诱发乳腺疾病的原因。 乳腺增生的发病率占育龄妇女的40%左右,占全部乳腺疾病的75%,是最常见的乳腺疾病。乳腺增生是乳腺组织的良性增生病,是由于女性体内分泌不平衡,刺激乳腺腺体所致。乳腺增生患者平时除了注意调整自己的心态和情绪,舒缓压力,配合治疗,定期去医院复查外,饮食也是乳腺增生患者应当引起注意的重要方面。
1、什么是乳腺增生?答:乳腺增生是指乳腺上皮和纤维组织增生、乳腺组织导管和乳小叶在结构上的退行性病变及进行性结缔组织的生长,乳腺增生症是正常乳腺小叶生理性增生与复旧不全,乳腺正常结构出现紊乱,属于病理性增生2、乳腺增生的病因?为什么会得乳腺增生?答:为什么女人会得乳腺增生,而男人则很少发生?这就涉及男女的区别在于雌激素水平不同,本病系体内女性激素代谢障碍:(1)雌、孕激素比例失调,使乳腺实质增生过度和复旧不全;(2)部分乳腺实质成分中女性激素受体的质和量异常;饮食不合理:如脂肪摄入过多,可影响卵巢的内分泌,强化雌激素对乳腺上皮细胞的刺激从而导致乳腺增生。其他人为因素:人流,不生育或30岁以上生育,不哺乳(过去人生十个八个孩子,很少的乳腺癌,因为每怀孕哺乳一次,乳腺导管就成熟一次,抗癌能力也就强一次),夫妻不和,含激素的保健品等等,佩戴过紧的胸罩,过紧的胸罩易压迫淋巴和血液循环,有碍乳腺健康。精神因素、情绪:精神过于紧张、情绪过于激动等不良精神因素,都可能使本来应该复原的乳腺增生组织得不到复原或复原不全,久而久之,便形成乳腺增生,而且这些不良的精神刺激还会加重已有的乳腺增生症状。3、乳腺增生有何临床表现?答:突出的表现是乳房胀痛和乳房肿块,特点是部分病人具有周期性;体检发现一侧或双侧乳腺有弥慢性增厚,可局限于乳腺的一部分,也可分散于整个乳腺,肿块呈颗粒状、结节状或片状,大小不一,质韧而不硬,增厚区与周围乳腺组织分界不明显;少数病人可有乳头溢液4、乳腺增生容易癌变吗?女性为什么害怕乳腺增生?答:乳腺增生通常不会癌变,,只有乳腺导管上皮细胞出现中重度不典型增生,才有可能发生癌变,几率不超过5%,重要的是乳癌与囊性增生有同时存在的可能。因此对于具有容易发生乳腺癌高危因素的患者应该做到定期检查。多因为对乳腺癌的恐惧和对乳腺增生的不了解,因此一出现乳腺疼痛,马上会以为自己得癌啦,立即就诊,这本身并不是坏事,因为对自己重视会减少得病的机会,但是我要告诉大家一点,乳腺疼痛,通常情况下都不是癌。而真正得癌的患者通常都不疼。5、乳腺增生如何治疗?答:无明显症状无需治疗避免情绪激动,保持心情舒畅;避免上肢过度拉伸和持重;避免乳腺受压,将乳腺托起;药物治疗:中药、维生素、他莫昔芬、非甾体消炎药1. 中医中药治疗,包括内服法:针对乳腺增生的病因,以活血化瘀和消瘀散结为目的;一般一个月为一个疗程,月经期间可以不用服,根据病情一般应用1-2个月;缺点是胃不好不能用,想要孩子的不能用,有药物过敏史的不能用,服用时需要忌口,少吃或不吃生冷辛辣食物。外敷法:中药外敷,目前贴剂比较多,所含药物成分跟口服中药类似。贴剂的主要问题是时间长容易致皮肤过敏,所以我一般建议患者晚上贴,白天取下。这种贴剂适用于胃不好,不能口服中药的患者,但对于整个乳腺都疼,没有明确疼痛部位的患者不适用。2. 他莫昔芬:于月经干净后5天开始口服,每天2次,每次10mg,连用15天后停药。因对子宫内膜和卵巢有影响,因此不宜长期服用。手术治疗6、乳腺可以按摩和针灸吗?答:具有专业资格的按摩师可以适度进行按摩:主要可以选用以下两种手法,操作均宜以轻柔为主1.推抚法:患者取坐位或侧卧位,充分暴露胸部。先在患侧乳房上撒些滑石粉或涂上少许石蜡油,然后双手全掌由乳房四周沿乳腺管轻轻向乳头方向推抚50~100次。2.揉压法:以手掌上的小鱼际或大鱼际着力于患部,在红肿胀痛处施以轻揉手法,有硬块的地方反复揉压数次,直至肿块柔软为止。7、如何预防乳腺增生?答:1、良好的生活习惯生活要有规律、劳逸结合,作息时间规律,不要熬夜。作息不规律会使激素分泌紊乱,加重乳腺增生。保持愉快的心情,少生气上火,上肢少使劲,乳腺别挤压,别趴着睡觉。2、减少体内雌激素体内脂肪代谢产物会产生雌激素,加重乳腺增生,因此要多运动,消耗过多的脂肪,防止肥胖。此外,要加强对肝脏的保护,加强肝脏对多余雌激素的消灭。减少脂肪摄入,脂肪增多会增加雌激素对乳腺导管上皮的刺激作用。3、控制雌激素摄入禁止滥用避孕药物及含雌激素的美容用品,少吃用含有激素的饲料喂养的家禽、水产品,慎用含有雌激素的保健品,慎用激素替代疗法缓解更年期症状。8、如何区分乳腺增生的严重程度?答:月经前出现乳腺小叶生理性增生,伴轻微疼痛,月经后复旧,疼痛消失,超声和钼靶下未见明显结节和囊肿,这种情况应该算是一种生理性变化,确切来讲还不能算病;当出现明显导管上皮乳头状增生,伴大小不一囊肿形成以及周围纤维组织增生时,则称其为病,学名乳腺囊性增生症。这时患者主要表现在疼痛加重或持续,肿块或乳腺增厚不随月经过去而减轻。如果导管上皮细胞出现中重度不典型增生,则预示病情较重,有癌变危险,需要手术干预。9、乳腺增生如何检查?答:因此,为了及早发现可能存在的乳癌,应嘱病人每隔2~3个月到医院进行复查,必要时进行活组织切片检查,特别是对于单侧性、范围局限的病变,更应提高警惕;乳腺彩超和钼靶是目前最常用的检查手段,当然还有乳腺磁共振,但因其价格昂贵,因此尚未普及应用。乳腺彩超创伤最小,可以随时检查;乳腺钼靶则由于具有放射性,因此建议一年查一次,对少数钼靶敏感患者可以半年查一次。如果复最好在月经干净后5天内,因为此时乳腺复旧明显,对于乳腺疼痛比较严重的患者,如无特殊必要,不建议做钼靶,因为乳腺会因为被夹而加重疼痛。超声和钼靶各有所长,建议彩超每3-6个月复查,钼靶每一年查一次,没有哪一种检查是绝对无可替代的。10、乳腺增生名称多样化?如何诊断?答:乳腺增生,乳腺小叶增生,乳腺囊性增生,乳腺腺病,良性乳腺结构不良,乳腺纤维囊性增生症,不管叫什么名字,其实都是一种疾病的不同发展过程。本文系周毅医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载